Febre amarela

Em Ribeirão Claro e em Maringá, no Paraná, foram encontrados macacos mortos nas últimas semanas, mas ainda não ficaram prontos os exames que comprovem que essas mortes tenham sido causadas por febre amarela. Por precaução, está fechado para visitação o Parque Ingá. As prefeituras de Maringá e de Londrina iniciaram campanha de vacinação.

No Estado de São Paulo já foram confirmadas 11 mortes causadas por febre amarela. É uma incidência cinco vezes maior do que a registrada em 2008, quando ocorreram dois óbitos pela doença. Todos os casos são considerados silvestres.

Com 29 mil habitantes, Piraju, no vale do Rio Paranapanema, é a cidade que registra o maior número de mortes pela doença no Estado. Foram oito entre os dias 23 de março e 3 de abril. Entre essas mortes, estão as dos irmãos Saulo e Gustavo do Val. A suspeita é que eles tenham morrido porque não poderiam ter tomado a vacina, por terem doença auto-imune. A Vigilância Epidemiológica ainda investiga os dois casos.

Histórias das vítimas

A primeira vítima fatal no interior paulista este ano foi Márcia Maria, de Sarutaiá, cidade vizinha a Piraju. A confirmação veio do hospital da Unesp em Rubião, na região de Botucatu, onde ela estava internada. “Era sexta-feira, 13, e a notícia caiu como uma bomba porque nunca tivemos a doença na cidade”, diz o diretor de saúde do município, Osmar Soares Freschi. Outras cinco pessoas que tiveram a doença em Sarutaiá se recuperaram.

Conforme informações de Freschi, foi montada uma força-tarefa na cidade com auxílio da Vigilância Epidemiológica de Botucatu e equipes de São Paulo, Botucatu, Avaré e Piraju. Em uma semana de trabalho, das 8h às 22h, foi feita vacinação de casa em casa. “Aplicamos 4.100 doses da vacina na cidade e na zona rural. Como o IBGE aponta uma população de 3.789, consideramos que todos foram vacinados”, diz Freschi.

Mortes em Piraju

No dia 23 de março, morreu a primeira vítima em Piraju, o pedreiro Flávio Teles, de 47 anos. Ele sentiu os primeiros sintomas no domingo de Carnaval, 22 de fevereiro. A coordenadora da Vigilância Epidemiológica da cidade, Neide Maria Silvestre, considera que este caso fugiu às regras. “Foi um período longo até o óbito, levando-se em conta que a febre amarela é aguda e súbita”, explica.

Conforme conta a dona-de-casa Rita Batista de Souza (foto), que vivia com Teles havia 14 anos, naquele domingo ele amanheceu passando mal, com dor de cabeça. “No hospital, foi medicado com remédio para sinusite”, conta. Depois disso, foram dias de via-sacra de casa para o posto de saúde e o hospital, com febre, vômito e dores. “Ele passava um período internado, era medicado com soro, voltava para casa e só piorava. Ele emagreceu muito, se acabou”, diz.

A última internação de Teles foi no dia 17 de março. Nesse mesmo dia, o filho dele, Flávio Teles Júnior, de 14 anos, começou a sentir febre. Ele seria a segunda vítima fatal da doença. Rita lembra que foi difícil ter que socorrer o pai e o filho, que era seu enteado. “Quando o menino chegou da escola na hora do almoço, ele reclamou de febre. Eu disse a ele: ‘Eu vou internar seu pai e já volto pra cuidar de você’. Quando eu voltei, ele já estava com dor de cabeça. Chamei a ambulância e o levei também para o hospital. Lá ele tomou soro e recebeu alta”.

No dia seguinte, com a piora do estado do rapaz, o médico que já estava cuidando do pedreiro solicitou exames de Teles Júnior e o transferiu para o hospital da Unesp em Botucatu. “Antes, o médico não pensava que meu marido estava com febre amarela por causa do tempo que ele estava doente. O pior foi que contaram para ele que seu filho também estava mal. Ele ficou muito nervoso”, fala Rita.

No dia 19, o pai também foi transferido para Botucatu e, naquela noite, entrou em coma. Com a confirmação de que Teles estava com febre amarela, começou a campanha de vacinação em Piraju.

Flávio Teles pai morreu na segunda-feira, dia 23. O filho dele quatro dias depois, em 27 de março. Segundo Rita, o marido costumava andar pela mata na região, fazendo serviços gerais, e o menino o acompanhava. “Sinto muita falta dele. Eu sonho com ele, mas no sonho ele está forte”, diz Rita. Agora, ela vive sozinha com a neta do marido, Maria de Fátima, de oito anos. “A guarda da menina é nossa”, diz. Rita agora vai ter de trabalhar. A família mora na Vila São Pedro, um dos bairros mais pobres de Piraju.

Doença não conhece idade

No número 12 da rua Sebastião do Val, mora dona Francisca dos Santos (foto ao lado), de 87 anos, que perdeu a filha Rosana, de 42 anos, no dia 29 de março. “Ela começou a reclamar de dor na perna e de frio. Ela sentia muito calafrio. Foi internada num domingo, mandaram pra Rubião e ela morreu no outro domingo”, lembra a mãe. Dona Francisca agora mora com seu outro filho, de 56 anos, e os três netos, deixados por Rosana.

“Rosana era uma moça muito trabalhadeira, era minha companheira. A gente trabalhava na colheita de café”, diz. A suspeita é que a moça tenha sido picada pelo mosquito da febre amarela numa mata onde costumava buscar banana e milho. Foi na companhia de Rosana que a vizinha dos fundos, Jovina de Souza, de 30 anos, que estava grávida de nove meses, entrou na mata para catar bananas no final da sua gravidez.

Jovina conta que na véspera de dar à luz sentiu dor de cabeça e estava com febre. O bebê, Evelyn Gabrieli, nasceu de parto normal no dia 16 de março e as duas logo receberam alta. Dois dias depois, por volta das 22 horas, Jovina e o bebê voltaram à Santa Casa de Piraju porque a menina estava com 39 graus de febre. “O médico receitou Tylenol”, lembra Jovina. No dia seguinte pela manhã, ela levou a filha ao Posto de Saúde porque a menina continuava com febre. “O médico do posto mandou internar eu e a menina porque nós duas estávamos com febre”.

Durante cinco dias de internação, Jovina foi melhorando e a filha só piorava. “Ela até parou de mamar. Aí mandaram a gente pra internar em Rubião com suspeita de febre amarela”. Evelyn Gabrieli morreu dia 28, com 12 dias de vida. Jovina ainda esperou mais quatro dias até receber alta.

Ela ainda sente dor de cabeça e precisa fazer repouso. Toda semana tem de voltar ao hospital em Rubião para fazer exames. “Minha cabeça está um balaio. O pai dela ainda não sabe (da morte da filha) porque ele está preso perto de São Paulo. “Vou mandar uma carta pra contar. Vai ser um baque”, diz Jovina, que também é mãe de Everson, de oito anos.

Jovina trabalha na roça. Parou de trabalhar três meses antes de ter o bebê. “Eu era muito amiga da Rosana. Sou madrinha de uma filha dela. Agora eu perdi uma amiga e minha filha. A gente andava muito pro meio do mato pra catar milho, banana. A médica diz que eu posso ter passado febre amarela pro bebê pela placenta”, afirma.

Na fazenda onde Jovina e Rosana iam catar milho morreram no dia 27 de março o administrador José Antônio de Freitas, de 51 anos, e outro funcionário de nome Flávio.

Vacinação em massa

Segundo a coordenadora da Vigilância Epidemiológica de Piraju, Neide Maria Silvestre, 98,07% da população já estão vacinados. Segundo ela, a primeira confirmação da febre amarela a deixou assustada. “Tinha dúvida se a população iria responder ao chamado, mas todo mundo se vacinou e fizemos mutirão de limpeza, retirada de lixo, orientação e nebulização pelo pessoal da Sucen (Superintendência de Controle de Endemias)”, conta.

A nebulização é importante para eliminar os focos do Aedes aegypti, que é o vetor da febre amarela na área urbana, que está erradicada no Brasil desde 1942. Na área silvestre, o vetor é o mosquito Haemagogus.

Segundo Neide Silvestre, a investigação epidemiológica tem dois focos: o doente e o mosquito. “Fazemos um levantamento de todos os passos do doente até 15 dias antes dos primeiros sintomas. Em todos os casos até agora, as vítimas tinham ligação com a mata”, diz. Na investigação do mosquito, o trabalho é feito com a Sucen e Ministério da Saúde.

Foco desconhecido

De acordo com a Vigilância de Piraju, toda a área de mata da região foi investigada e não foi encontrado nenhum macaco morto, nem doente e nenhuma carcaça do animal, o que é muito diferente do habitual.

O professor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Almério de Castro Gomes, médico especializado em doenças transmitidas por vetores, explica que o hospedeiro definitivo do vírus é o mosquito e não o macaco. Segundo ele, o vírus nasce no mosquito. Com a picada no macaco, há a multiplicação do vírus que vai infectar outros mosquitos. “O vírus existe em outros vetores na mata, mas o principal deles é o Haemagogus que é o que transmite para o homem”, afirma.

De acordo com o professor, no Brasil não existe mosquito que faça a ponte entre o campo e a cidade, uma vez que o Haemagogus só vive no mato e o Aedes aegipty só na cidade. “Mas existem mosquitos candidatos e é preciso que as autoridades de saúde estejam atentas, monitorando esses vetores”, diz.

Castro Gomes cita o Aedes albopictus que na Ásia faz esse elo de ligação entre as áreas silvestres e urbanas. No Brasil, este vetor já está presente em 23 estados. “Ele vive mais na periferia que são áreas mais arborizadas e é preciso monitorá-lo para não sermos surpreendidos”, afirma. Com relação à propagação geográfica da febre amarela, Castro Gomes afirma que não se sabe ainda como é o mecanismo de expansão do vírus.

Segundo o pesquisador, o surgimento de eventos da doença ocorre num período de cinco a dez anos, conforme a suscetibilidade da população. “A febre amarela tem uma taxa altíssima de letalidade, de 60%, por isso a vacinação deve ser prioridade para a saúde pública. A doença também deixa seqüelas e tem conseqüências econômicas. Um evento urbano de febre amarela tem forte repercussão internacional, por isso é preciso muita atenção das autoridades de saúde”.


Vítimas da vacina
O comerciante pirajuense Saulo do Val, de 34 anos, morreu no dia 29 de março, no Hospital Misericórdia, em Botucatu. O advogado Gustavo, de 30 anos, morreu cinco dias depois, em 3 de abril, na Santa Casa de São Carlos.

A família do Val não tem dúvidas de que os dois são vítimas da vacina, que seria contra-indicada para ambos por serem portadores de uma doença auto-imune.

Segundo a coordenadora da Vigilância, Neide Silvestre, o serviço de saúde do município teria negado as vacinas aos irmãos. “Num primeiro momento nós recusamos a vacina, mas eles voltaram com autorização do médico deles, por telefone”, disse, em entrevista.

A família contesta a informação. Segundo a esposa de Saulo, a professora de música Kelly Cristina de Oliveira do Val, 33 anos, ela e o marido foram ao Posto de Saúde da Vila Cantizani no primeiro dia de vacinação, em 21 de março, por volta das 11 horas. “Havia um cartaz escrito à mão com orientação sobre as contra-indicações da vacina. Como ele tomava corticóide, fui conversar com a enfermeira-chefe que disse que achava melhor ele não se vacinar. Então eu disse a ele para consultarmos antes o médico”, conta Kelly.

Enquanto Kelly perguntava à enfermeira qual seria a conseqüência se ele tomasse, Saulo foi se encaminhando para a fila da vacina. “Ela me explicou que ele poderia ficar depressivo e quando olhei para o lado ele já estava sendo vacinado”, afirma.

Kelly conta que, na segunda-feira, dia 23, ele sentiu-se mal e teve dor de cabeça. “Liguei para o médico dele, um endocrinologista de Botucatu, para marcar consulta, mas ele disse que não havia horário e era para consultarmos um clínico geral em Piraju mesmo. E me disse que eu estava apavorada à toa, que a vacina não traria problema”.

O clínico geral pediu exames de cálcio, potássio e urina que apontaram resultado normal. O médico disse que era uma “gripinha” e receitou antibiótico caso a febre persistisse. Na quinta-feira, Saulo estava com 40 graus de febre. Na sexta-feira, foi internado por volta das 17 horas para tomar soro e vitamina. À noite o médico pediu exames de sangue que ficaram prontos no sábado por volta das 11h e outros só às 16h. “As enzimas hepáticas estavam a mais de mil, quando o normal é até 35”.

Kelly conta que depois do almoço de sábado o marido já estava com os dedos dos pés e das mãos arroxeados. “Não havia médico no hospital, e um enfermeiro o transferiu para a UTI. Começamos então pedir que ele fosse transferido para Botucatu, o que só aconteceu por volta das 18 horas. Aí então o clínico geral disse que o quadro havia evoluído para o que havíamos previsto. Ele disse que não havia mais o que fazer”.

Uma das irmãs de Saulo, a cardiologista Valquíria do Val Roso, que mora em São Bernardo do Campo, afirma que ele foi transferido de forma inadequada para Botucatu. “Na situação em que o fígado dele estava, era preciso imobilizá-lo; e até então ele não havia recebido nada no hospital que fosse específico para suspeita de febre amarela, como plasma e plaquetas. Já havia casos na cidade, era preciso que a Vigilância enviasse um infectologista que ficasse de plantão na cidade para esses casos”, afirma.

Em Botucatu, Saulo passou a receber tratamento adequado, mas o quadro só foi piorando. Teve os rins paralisados, o pulmão comprometido e as enzimas hepáticas foram a mais de 12 mil. Teve parada cardíaca às 18 horas no domingo, 29. O atestado que aponta a febre amarela como causa do óbito foi assinado por seu médico particular Antônio Carlos Carneiro.

O irmão caçula da família do Val tomou a vacina contra a febre amarela na quinta-feira, 26, antes da morte de Saulo. O fato de Saulo ter uma plantação de eucalipto levantava a suspeita de que poderia ter sido picado pelo mosquito Haemagogus na mata. “O Gustavo tentou falar com o médico dele em São Paulo, mas não conseguiu e resolveu tomar a vacina”, conta a cunhada Kelly.

Gustavo foi a outro Posto de Saúde, o Postão, junto com sua mãe, dona Ondina. Ela conta que ninguém perguntou nada sobre se eles tomavam algum tipo de medicação. Gustavo, que não freqüentava nenhuma mata, começou a se queixar de dor de cabeça e dor de ouvido durante o velório do irmão, na segunda-feira, dia 30. Ajudou a carregar o caixão do irmão e prometeu à cunhada que ajudaria a cuidar das filhas de Saulo, Letícia, de 4 anos, e Maria Fernanda, de 2.

Na terça, ele já estava com febre de 40 graus. “À noite ele me telefonou e pediu para que eu o levasse de Piraju”, conta Valquíria. Ela, então, telefonou para o irmão mais velho, Nestor do Val Neto, que também é médico e trabalha em São Carlos. “Decidimos levá-lo para São Carlos onde ele poderia ser melhor atendido”, conta Valquíria.

Ele foi internado na Santa Casa de São Carlos antes das 8h, dia 1.o de abril. O quadro de saúde foi se agravando, mesmo com plaquetas, plasma e diálise. “A evolução foi muito rápida. Na quinta de manhãzinha ele já estava com insuficiência respiratória. Só foi piorando”, conta Valquíria. Na sexta-feira, Gustavo morreu por volta das 17 horas.

Desta vez o atestado foi assinado por Valquíria, uma vez que o hospital só forneceria o documento que atestasse a morte “por causas desconhecidas”. O hospital também se recusou a fazer biópsia do fígado do irmão. “Nós insistimos muito. Meu irmão Neto até se dispôs a fazer a biópsia, mas a direção do hospital disse que deveríamos procurar o SVO (Serviço de Verificação de Óbito) que fica em Ribeirão Preto. Eu não podia fazer isso com minha mãe, que tinha acabado de enterrar um filho”, explica Valquíria.

A doença
Doença febril aguda, com característica hemorrágica. Compromete o fígado, dá icterícia (por isso a cor amarelada). A definição é da médica infectologista responsável pelo Ambulatório de Viajantes do Hospital das Clínicas de São Paulo, Tânia Chaves.

Segundo ela, cerca de 40% a 60% das pessoas são imunes ao vírus da febre amarela, ou seja, podem ter a doença e passar despercebido, sem nenhum sintoma; 30% podem ter a doença de forma moderada, com febre, dor de cabeça, dor no corpo, mal estar e vômito; e 10% vão desenvolver a doença de forma greve. Pode chegar a 60% de letalidade.

A vacina é contra indicada para criança menor de seis meses; grávidas; pacientes em tratamento quimioterápico e com rádio; quem tem imunodeficiênia adquirida ou congênita, quem tem histórico de alergia a algum componente da vacina.